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首次病例记录：

20**年**月**日10:16

一、病例特点:

（1）z**，男，75岁。

（2）临床表现:发现脾大10余年。

（3）既往:因“青光眼”

于2004年行手术治疗，现左眼失明。

（4）体查:t36.6°cp82次分r20次分bp12159mhg神志清楚，查体合作。

全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次分，律齐，无杂音，腹平，未见胃肠形及蠕动波未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:1.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音（-），未闻及血管杂音。

双下肢无水肿

（5）辅助检查:缺。

二、拟诊讨论：

诊断依据:巨牌:患者因发现脾大10余年入院，体查:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常。

巨脾可考虑。

鉴别诊断:诊断明确，无需鉴别。

初步诊断:巨牌。

三、病例分型:b型。

四、诊疗计划：

（1）外科护理常规，一级护理，陪人陪伴;

（2）完善相关检查，肝肾功能、腹部彩超、三大常规等；

（3）必要时行手术或介入手术；

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